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Unfallversicherung zahlt nicht - Ansprüche prüfen lassen

Unfallversicherung zahlt nicht - Ansprüche prüfen lassen

Ratgeber: Unfallversicherung zahlt nicht

(Lesezeit: ca. 10 Minuten)

Die meisten Unfälle passieren im Haushalt, aber Gefahren lauern überall. Ein Sturz von der Leiter bei der Dachreparatur kann einen kerngesunden Menschen von heute auf morgen an den Rollstuhl binden. Schwerwiegende Unfallfolgen ziehen enorme Kosten nach sich: Der Verletzte muss lebenslang behandelt werden, ist dauernd auf Hilfe angewiesen und kann nicht mehr arbeiten. Dazu müssen teure Hilfsmittel angeschafft und Umbauarbeiten in der Wohnung durchgeführt werden. Alle diese finanziellen Einbußen soll eine Unfallversicherung abdecken.

Das Wichtigste in Kürze

  • In Deutschland tritt für Arbeitnehmer die gesetzliche Unfallversicherung ein, wenn sie einen Unfall bei der Arbeit oder auf dem Arbeitsweg erleiden. Gegen Unfälle in der Freizeit muss sich jeder selbst mit einer privaten Unfallversicherung absichern.
  • Je nach Versicherungsvertrag können eine Invaliditätsleistung oder Unfallrente, Todesfallleistungen, Krankenhaustagegeld, Genesungsgeld und Sofortleistungen vereinbart sein.
  • Die häufigsten Streitpunkte sind die Verletzung von Obliegenheiten (zum Beispiel Fristversäumnisse des Versicherten), Kausalität zwischen Unfall und Gesundheitsschädigung, Mitursächlichkeit bestehender Erkrankungen und Vorinvalidität.
  • Wenn die Versicherung die Leistung ganz oder zum Teil verweigert, kann der Versicherte den Ombudsmann einschalten, einen Rechtsanwalt beauftragen und die Versicherung auf Zahlung verklagen.

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Inhaltsverzeichnis

  1. Wann tritt die gesetzliche Unfallversicherung ein?
  2. Wann ist die private Unfallversicherung eintrittspflichtig?
  3. Leistungsumfang und Grad der Invalidität
    1. Invaliditätsleistung
    2. Todesfallleistungen
    3. Krankenhaustagegeld und Genesungsgeld
    4. Sofortleistungen
  4. Wann zahlt die Unfallversicherung nicht?
  5. Pflichten des Versicherten und Meldefristen
  6. Häufige Gründe für herabgesetzte oder verweigerte Leistungen
    1. Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Beeinträchtigung
    2. Mitursächlichkeit von Vorerkrankungen oder Gebrechen
    3. Vorinvalidität
  7. Fälligkeit der Leistungen
  8. Vorgehen gegen die Unfallversicherung
  9. Fazit: Kostenlose anwaltliche Ersteinschätzung

Wann tritt die gesetzliche Unfallversicherung ein?

Arbeitnehmer sind in Deutschland automatisch in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert. Die Anmeldung bei einer Berufsgenossenschaft oder einem anderen Versicherungsträger ist Pflicht des Arbeitgebers. Detaillierte Regelungen finden sich im siebten Sozialgesetzbuch (SGB VII). Die gesetzliche Unfallversicherung tritt für alle Schäden ein, die bei Arbeitsunfällen oder Unfällen auf dem Weg zum oder vom Arbeits- oder Ausbildungsplatz eingetreten sind. Außerdem können Berufskrankheiten einen Versicherungsfall darstellen und ebenso wie Unfallfolgen entschädigt werden. Voraussetzung ist insbesondere, dass die Krankheit in der Berufskrankheiten-Verordnung als solche aufgeführt ist und die spezifischen Einwirkungen der Tätigkeit zu der Erkrankung geführt haben. Beispiel: Ein Straßenbauarbeiter erkrankt an Lärmschwerhörigkeit, nachdem er mehrere Jahre am Drucklufthammer gearbeitet hat. Problematisch sind die Arbeitsunfälle, in denen der Arbeitnehmer einen Umweg gemacht hat, zum Beispiel, um die Tochter in der Kita abzuholen oder den Lebensmitteleinkauf zu erledigen. Nach der Rechtsprechung besteht der Versicherungsschutz in der Regel nur auf dem direkten Weg, aber nicht auf Um- oder Abwegen. Nur wenn der Arbeitnehmer aus verkehrstechnischen Gründen vom Weg abweicht, ist er auch hier versichert. Biegt er dagegen aus rein privaten Motiven ab, um noch Bekannte zu besuchen, kann er die gesetzliche Unfallversicherung grundsätzlich nicht in Anspruch nehmen, wenn etwas passiert. In vielen Fällen kann eine private Unfallversicherung greifen. Der Schutz der gesetzlichen Versicherung lebt in der Regel erst wieder auf, sobald der Weg zur Arbeitsstätte zielgerichtet fortgesetzt wird.

Wann ist die private Unfallversicherung eintrittspflichtig?

Gegen Unfallfolgen, die außerhalb der Arbeit oder der Arbeitswege entstehen, kann sich jeder freiwillig durch eine private Unfallversicherung absichern. Diese tritt ein, wenn jemand infolge eines Unfalls dauerhaft körperlich beeinträchtigt ist. Ein Unfall ist ein Ereignis, das von außen plötzlich auf den Körper einwirkt und zu einer unfreiwilligen gesundheitlichen Schädigung führt. Davon abzugrenzen ist eine Krankheit, die nicht durch ein plötzliches Ereignis von außen hervorgerufen wird. Im Gegensatz zur gesetzlichen Unfallversicherung tritt die private generell nicht für Krankheitsfolgen ein. Wer aufgrund einer Krankheit dauerhaft beeinträchtigt ist und nicht mehr voll berufstätig sein kann, muss seine Berufsunfähigkeitsversicherung in Anspruch nehmen.

Leistungsumfang und Grad der Invalidität

Zu den wichtigsten Leistungen der privaten Unfallversicherung gehören: • die Invaliditätsleistung oder Unfallrente, • Todesfallleistungen, • Krankenhaustagegeld und Genesungsgeld sowie • Sofortleistungen bei schweren Unfällen.

Invaliditätsleistung

Die Invaliditätsleistung hängt von der Gesamtversicherungssumme und vom Grad der Beeinträchtigung ab. Wurde zum Beispiel eine Unfallversicherung über 200.000 Euro abgeschlossen, bekäme der Versicherte nur im Falle einer 100%igen Invalidität den vollen Betrag ausgezahlt. Beläuft sich die Invalidität auf 50 %, erhält er 100.000 Euro als Einmalzahlung. Sofern der Versicherte bereits das 65. Lebensjahr vollendet hat, bekommt er anstelle einer Einmalzahlung eine monatliche Geldrente. Invalidität liegt vor, wenn der Verunfallte dauerhafte Einbußen seiner geistigen oder körperlichen Leistungsfähigkeit erlitten hat. Um den Grad der Invalidität festzustellen, greift die Versicherung auf die sogenannte "Gliedertaxe" zurück. Hier finden sich Prozentsätze für den Verlust oder die Unbrauchbarkeit jedes Körperglieds. Wer beispielsweise ein Bein oberhalb der Mitte des Oberschenkels verloren hat, ist demnach zu 70 % Invalide, der Verlust einer Hand führt zu 55%iger Invalidität. Dem Verlust eines Körperteils steht es gleich, wenn dieses so versteift ist, dass es sich nicht mehr bewegen lässt. Wenn die Gliedmaßen noch teilweise funktionsfähig sind, nimmt die Versicherung eine anteilige Kürzung vor. Sollten mehrere Körperteile in ihrer Funktionsfähigkeit beeinträchtigt sein, werden die einzelnen Invaliditätsgrade addiert. Wer sich für den Fall einer schweren Unfallfolge optimal absichern möchte, sollte einen Vertrag mit Progressionsstaffel abschließen. Dann muss die Versicherung bei einer geringfügigen Beeinträchtigung nur einen niedrigen Betrag zahlen, bei einer schwerwiegenden allerdings ein Mehrfaches der regulären Leistung. Es ist auch möglich, vertraglich zu vereinbaren, dass bei hoher Invalidität zusätzlich zur Einmalzahlung eine Geldrente fällig wird.

Todesfallleistungen

Ebenso wie in einer Lebensversicherung kann vereinbart werden, dass die Geldsumme im Falle eines Unfalltodes an die Hinterbliebenen ausgezahlt wird. Die meisten aktuellen Verträge sehen vor, dass Todesfallleistungen zu zahlen sind, wenn der Versicherte infolge des Unfalls innerhalb eines Jahres verstirbt. Nur einige Altverträge verlangen, dass der Tod zeitlich direkt nach dem Unfall eingetreten sein muss.

Krankenhaustagegeld und Genesungsgeld

Für Freiberufler und Selbstständige, die keine Lohnfortzahlung erhalten, ist auch die Option des Krankentagegeldes von Bedeutung. Damit lassen sich finanzielle Einbußen während des Krankenhausaufenthaltes ausgleichen. Nach der Entlassung kann dann das Genesungsgeld diesen Ausgleich schaffen, wenn es vertraglich geregelt ist.

Sofortleistungen bei schweren Verletzungen

Einige Versicherungsverträge sehen bei schweren Verletzungen eine Sofortleistung vor. Die Versicherung zahlt dann bei der Amputation eines Körperteils, Erblindung oder mehrfachen Knochenbrüchen sofort die vereinbarte Summe aus, mit der zum Beispiel Umbaumaßnahmen durchgeführt oder Hilfsmittel angeschafft werden können.

Wann zahlt die Unfallversicherung nicht?

Grundlegende Vorgaben zur Unfallversicherung enthalten die Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen, kurz: AUB. Die Versicherungsverträge, die jede Versicherungsgesellschaft für sich vorfertigt und dann individuell mit dem Versicherten abschließt, können sich jedoch erheblich voneinander unterscheiden. In einigen Fällen aber treten Unfallversicherungen grundsätzlich nicht ein. Wenn der Unfall unter Drogen- oder Alkoholeinfluss passiert ist, lehnen die Versicherungen fast immer die Zahlung ab. Gleiches gilt, wenn jemand bei der Begehung einer Straftat verunfallt ist, zum Beispiel ein Einbrecher beim Versuch, in ein Haus einzusteigen, von der Leiter gefallen ist. Ebenso muss die Versicherung grundsätzlich nicht leisten, wenn der Geschädigte einen Schlaganfall oder einen epileptischen Anfall erlitten hat und daraufhin verunfallt ist. Bei Spätfolgen unterscheiden die Versicherungen danach, in welchem Zeitraum sie nach dem Unfall auftreten. Wird eine körperliche Beeinträchtigung innerhalb eines Jahres bekannt und bis zu weiteren drei Monaten danach von einem Arzt attestiert, deckt die Unfallversicherung die Schäden ab. Tritt sie aber erst später zutage oder wird nicht rechtzeitig ärztlich bestätigt, besteht kein Versicherungsschutz. Schließlich muss die Unfallversicherung nicht oder nicht in vollem Umfang leisten, wenn der Versicherungsnehmer seine Obliegenheiten verletzt, also seine Mitwirkungspflichten grob vernachlässigt hat.

Pflichten des Versicherten, Antrag und kurze Fristen (Meldefristen)

Beim Vertragsschluss muss der Versicherungsnehmer wahrheitsgemäße Angaben über seinen Gesundheitszustand und Vorerkrankungen machen, wenn die Versicherung danach fragt. Anderenfalls falls kann er im Schadensfall seinen Versicherungsschutz verlieren. Unbedingt beachten muss der Versicherte die kurze Frist bei der Unfallmeldung, die Versicherungen häufig zu einer Verweigerung oder Kürzung der Leistung veranlasst. Nach einem Unfall muss die Versicherung "unverzüglich" informiert werden, das heißt, ohne schuldhaftes verzögern, so schnell wie möglich. Das kann, je nach Einzelfall maximal 48h bedeuten. Dann übersendet sie regelmäßig ein Antragsformular, das der Versicherte vollständig und wahrheitsgemäß ausfüllen muss. Der behandelnde Arzt muss am Ende seiner Behandlung ein Gutachten erstellen, aus dem sich der Grad der Individualität ergibt. Der Versicherte hat die Pflicht, die behandelnden Ärzte von ihrer Schweigepflicht zu entbinden. Das ärztliche Gutachten muss zusammen mit dem Antragsformular innerhalb der gesetzten Frist der Versicherung eingereicht werden. Auch im Todesfall ist eine unverzügliche Meldung erforderlich. Wenn ein Verletzter innerhalb von 12 Monaten an den Folgen des Unfalls verstirbt, muss die Versicherung je nach Einzelfall, spätestens nach 48 Stunden Kenntnis davon haben. Für Spätschäden gilt nach den AUB eine Meldefrist von 12 Monaten, die einige Versicherungen bereits freiwillig auf zwei oder drei Jahre erhöht haben. Wenn sich eine Beeinträchtigung erst nach Ablauf der vereinbarten Frist zeigt, sind Klagen gegen die Versicherung im Regelfall erfolglos. Die Rechtsprechung sieht die Ausschlussfristen als zulässig an, weil es für die Versicherer mit zunehmendem Zeitablauf immer schwieriger wird, das Unfallgeschehen zu überprüfen.

Häufige Gründe für herabgesetzte oder verweigerte Leistungen

Die meisten Streitfälle drehen sich um verspätete Meldungen, denn die Versicherten haben direkt nach einem Unfall oder nach dem Tod ihres Angehörigen viele andere Aufgaben zu erledigen. Auch das Ausfüllen des Antragsformulars bereitet Laien oftmals Schwierigkeiten. Da ein Fristversäumnis zum vollständigen Ausschluss der Leistung führen kann, empfiehlt es sich, von Anfang an fachkundige Hilfe, zum Beispiel durch einen Anwalt, in Anspruch zu nehmen.

Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Beeinträchtigung

Wenn der Versicherte alles richtig gemacht hat, berufen sich die Unfallversicherungen oftmals darauf, dass der Unfall nicht kausal für die körperliche Beeinträchtigung gewesen sei, also die dauerhaften Folgen andere Ursachen hätten. Weiterhin kann darüber gestritten werden, ob eine andere Ursache mitverantwortlich war und die Leistung demnach herabgesetzt werden darf. Der Gesetzgeber bevorzugt mit seinen Beweislastregelungen den Versicherten: Wenn die Versicherung wegen mangelnder Kausalität die Leistung verweigern möchte, muss sie darlegen und beweisen, dass eine andere Ursache die Beeinträchtigung hervorgerufen hat.

Mitursächlichkeit von Vorerkrankungen oder Gebrechen, Vorschäden

Sollte eine unfallfremde Ursache zu der Gesundheitsschädigung beigetragen haben, kann die Versicherung die Leistung häufig kürzen. Dabei dürfen jedoch grundsätzlich nur bestimmte Vorerkrankungen und Gebrechen berücksichtigt werden. Liegt der Kausalbeitrag einer anderen Erkrankung bei unter einem Viertel, bleibt er meist unberücksichtigt. Auch altersbedingte Vorschäden, wie Verschleiß- und Abnutzungserscheinungen, dürfen eigentlich nicht als mitursächlich angesehen werden, denn sie gelten nicht als Gebrechen oder Krankheiten. c. Vorinvalidität und die Unfallversicherung Anders kann der Fall liegen, wenn beim Verletzten eine Vorinvalidität bestand. Sofern diese Vorbeeinträchtigung sich tatsächlich auf den aktuellen Unfallschaden ausgewirkt hat, darf die Versicherung die Leistung meist herabsetzen. Bei der Berechnung des Invaliditätsgrades wird dann der bereits zuvor bestehende Grad abgezogen.

Fälligkeit der Leistungen der Unfallversicherung

Sind alle relevanten Unterlagen bei der Versicherung eingereicht worden, sodass diese den Unfallhergang und die Unfallfolgen nachvollziehen kann, hat sie bei Invaliditätsleistungen drei Monate Zeit zu erklären, ob und in welcher Höhe sie den Anspruch anerkennt. Diese Frist beginnt, wenn das Heilverfahren zur Bemessung der Invalidität abgeschlossen ist und der Nachweis darüber beigebracht wurde. Da sich in vielen Fällen nicht sofort absehen lässt, welchen Invaliditätsgrad die Beeinträchtigung erreichen wird, besteht maximal eine Jahresfrist ab dem Unfall, innerhalb derer der dauerhaft abzusehende Grad der Beeinträchtigung festgestellt werden muss. Noch bis zu drei Jahre nach dem Unfall können beide Seiten jährlich eine Nachprüfung verlangen, um feststellen zu lassen, ob sich der Invaliditätsgrad noch verändert hat. Hinsichtlich der anderen Ansprüche, zum Beispiel auf Krankenhaustagegeld oder Todesfallleistungen, beträgt die Erklärungsfrist einen Monat. Wenn der Anspruch besteht und anerkannt wurde, ist die Zahlung der Versicherung sofort fällig.

Vorgehen gegen die Unfallversicherung

Wenn die Unfallversicherung nicht zahlt, sich viel Zeit lässt oder zu wenig anbietet, empfiehlt es sich, zuerst den Vertrag gründlich zu studieren. Außerdem sollte überprüft werden, ob alle erforderlichen Unterlagen und Nachweise vollständig und fristgerecht eingereicht wurden und die Erklärungsfrist verstrichen ist. Wenn der Versicherte sich dann im Recht fühlt, kann er den Versicherungsombudsmann als Schlichtungsstelle anrufen oder er geht auf Nummer sicher und lässt sich gleich von einem Rechtsanwalt beraten, mit dessen Hilfe er den Ombudsmann anrufen kann. Der Ombudsmann darf nur eine verbindliche Entscheidung treffen, wenn der Streitwert unter 10.000 Euro liegt. Wird um Werte bis zu 100.000 Euro gestritten, gibt er eine Empfehlung ab, an der sich die Versicherungen in vielen Fällen orientieren. Die Entscheidung kann in jedem Fall von einem Anwalt überprüft werden, sollte Sie den Versicherten benachteiligen. Eine andere Möglichkeit ist die Hinzuziehung eines Rechtsanwaltes. Dieser kann zunächst versuchen, eine außergerichtliche Einigung mit der Versicherung zu erzielen. Oftmals sind ärztliche Gutachten streitentscheidend, und es kann sich lohnen, sich mit der Versicherung auf einen Gutachter zu einigen oder ein Privatgutachten einzuholen. Falls die außergerichtlichen Einigungsversuche scheitern, können die Leistungen vor dem Zivilgericht eingeklagt werden. Unsere Rechtsanwälte und Fachanwälte für Versicherungsrecht beraten Sie in allen Streitigkeiten mit Ihrer Unfallversicherung schnell und kompetent.

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